委托单位

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地　　址

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经 办 人

身份证号

　　我单位委托　　　　　　　　　　　　公司代理以下进出口货物的报关手续，保证提供的报关资料真实、合法，与实际货物相符，并愿承担由此产生的法律责任。

货物名称

商品编号

件　　数

重　　量

价　　值

币　　制

贸易性质

货物产地

合 同 号

是否退税

船名/航次

委托单位开户银行

帐号

随附单证名称、份数及编号：
1. 合同           份；               6. 机电证明　　　　份、编号：
2. 发票　　　　　　份；               7. 商检证　　　　　份；
3. 装箱清单　　　　份；               8.
4. 登记手册　　　　本、编号：         9.
5. 许可证　　　　　份、编号：         10.

（以上内容由被委托单位填写）

被委托单位

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地址

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（以上内容由被委托单位填写）

代理（专业）报关企业章及法人代表章

委托单位章及法人代表章